SALUD OCULAR EN NIÑOS Y ADULTOS

Bienvenidos a «Palabras con Salud», un punto de encuentro donde hablamos con los mejores expertos para cuidar nuestro bienestar. Soy Marina Montiel y aquí cada palabra cuenta para mejorar tu salud. En este episodio hablamos de salud ocular en niños y adultos, estrabismo y miopía. Para abordar este tema hoy en este podcast tenemos a un invitado muy especial: el Doctor Javier Hurtado, oftalmólogo en el Instituto Nacional de la Visión y especialista en oftalmología pediátrica y estrabismo.

Introducción a la oftalmología y patologías comunes

¿Qué abarca la oftalmología y en qué se enfoca esta especialidad?

Pues oftalmología es que parece una zona muy pequeña pero es todo lo que abarca el ojo, la órbita que está detrás y los párpados. Pero luego resulta que está muy pixelado, muy parcelado porque hay especialistas de párpado, de retina, de la parte anterior, de cataratas, de estrabismo, de niños o de alguna enfermedad concreta como pueda ser el glaucoma. Pero todo está localizado en el ojo.

¿Y cuáles son las enfermedades más comunes en oftalmología?

Claro, son las asociadas a la edad. Es raro dedicarse a los niños; lo frecuente es la parte anterior del ojo, las cataratas, pues todos las tendremos. También el glaucoma y la degeneración macular asociada a la edad. Además, están la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo, que cualquier oftalmólogo puede diagnosticar o tratar.

¿Es lo mismo oftalmólogo que oculista?

Sí, oculista es el término antiguo; oftalmólogo es el que más se usa ahora. Hay que diferenciarlo del optometrista, que no es médico, pero tiene formación para detectar miopía, astigmatismo, hipermetropía y algunos problemas de movilidad y enfoque.

Oftalmología pediátrica y revisiones oculares

¿Y por qué te decantas por la oftalmología pediátrica o infantil?

Es cierto que es un giro. A un oftalmólogo general no suelen gustarle los niños; para eso, uno se va a pediatría. Pero, al final, te encuentras con profesores o especialistas que te hacen cogerle cariño a esa parte, y te das cuenta de que te gusta. Además, es importante que se te den bien los niños; facilita mucho el trabajo. Si ves a un niño entrar y piensas «ya me tocó el niño este», mal vamos. Pero, si entiendes su idioma, son muy buenos y se les saca toda la información en poco tiempo.

Total, como más divertido, ¿no? Es más dinámica esa parte.

Dr. Hurtado: Un niño es otro mundo. Si eres profesor, por ejemplo, te tienen que gustar los niños. Se disfruta mucho con ellos, se te pasa el tiempo volando.

¿Ellos saben a dónde van? Los adultos tenemos más miedo e incertidumbre; los niños se toman todo esto de otra manera.

Bien, pero tienen que venir un poco concienciados de que, a lo mejor, les ponemos gotas. Ese es el mayor miedo que tienen. Lo de apoyar la barbilla, mirar a cosas, decir animalitos, puede ser hasta divertido, si se te dan bien los niños. Pero poner las gotas… ¡Ay! Escuecen un poco. Si les dices que eso, o ya se las han puesto en otro sitio y vienen para una segunda opinión, dicen «no me pongas gotas». Bueno, a ver, trae otro informe, a ver si puedo evitarlo, pero a veces es inevitable.

¿Cuándo se debe hacer una revisión a un niño de la vista?

Lo normal es a los 4 años, si no hay nada antes. Si veo que mi hijo desvía los ojos, tiene algún gesto o algo, o yo tengo una enfermedad que empezó muy pronto, pues cuando sea: dos meses, cuatro… Estamos capacitados para verlos. Pero, a los 4 años, un niño normal estaría bien verlo una vez, y ahí dices si va a tener ojo vago, si tiene estrabismo, si tiene algún problema. Si no lo tiene, nos podemos relajar; a lo mejor, hasta los 7 u 8 no hace falta verlo. No es una revisión anual, como una persona de 50 años, pero una vez, al menos, a los 4 años, ya lo llevaría.

¿Y cuáles son los signos de alerta?

El niño puede manifestarlo de muchas maneras. Torcer los ojos llama la atención, pero puede ser que vea muy bien con un ojo y mal con el otro, y no diga nada. O, a lo mejor, guiña un poco, se acerca mucho a las cosas, o, cuando quiere ver la televisión, entrecierra los ojos, o le duele la cabeza al final del día. Nos lo dicen de una forma indirecta. Nos basamos en esos signos y síntomas para hacer pruebas. Muchas veces, cuando llegan a la consulta, les digo a los padres que no necesito que el niño me diga nada; le hago la prueba y ya sé lo que está viendo con cada ojo, incluso cómo se defiende en clase o qué síntomas refiere. Es echarle mucha imaginación y práctica.

¿Cuáles son las enfermedades más comunes, Javier, que ves en la clínica en los más pequeños?

En los niños, la graduación es el caballo de batalla. Normalmente, no tienen cosas graves, a no ser que sea un niño sindrómico, prematuro, o algo así. Los niños tienen graduaciones y no se dan cuenta. Uno puede tener siete dioptrías y no… «¿Cómo siete dioptrías?». Sí, las tiene, pero las enfoca y las maneja de esta manera.

¿Y cómo un niño tan pequeño puede tener siete dioptrías?

Las dioptrías están relacionadas con el tamaño del ojo. Se puede nacer con un ojo muy pequeño, hipermétrope, y no pasa nada. No es culpa de los padres. Nacer con un ojo más pequeño implica tener hipermetropía. Lo mido con mis aparatos y veo que es un ojo muy pequeño, hipermétrope. El aparato me dice siete, ocho… Le ponemos gafas, y el niño dice «¡Wow!». No es como esos niños que salen a veces en Instagram, que les ponen la primera vez y hacen así… Yo no veo esas maravillas, porque yo no vendo la gafa, claro; la vende el optometrista. Pero es verdad que les pones una gafa y son muy agradecidos. Te puedes equivocar en una o dos dioptrías; no pasa nada, la aceptan, y luego perfeccionas eso. Mucha dioptría en los dos ojos, o, como he dicho antes, mucha dioptría más en uno que en otro, y eso sí que es más difícil de detectar, porque el niño ve bien con el bueno. El estrabismo es algo más fácil.

El estrabismo: tipos, causas y tratamientos

Como experto en estrabismo, ¿qué es el estrabismo y cómo afecta a los niños?

El estrabismo es una desviación del ojo: hacia un lado, hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba, hacia abajo… Cuando los ojos están desalineados, hay dos opciones: o se ve doble, o se apaga un ojo. Al apagarlo, no solo está el problema estético, sino que se funciona solo con un ojo. Si no se usa mucho ese ojo, se convierte en un ojo vago. Además, no se ve en tres dimensiones. Son tres problemas. Puede aparecer un cuarto: el giro de la cabeza. Hay niños que aquí ven bien y aquí desvían; entonces, van con la cara girada todo el rato. Es importante tratarlos pronto, porque, si no, cada vez es más difícil recuperarlo. Con 8 o 9 años, ya tiene cierta dificultad; con 12 o 13, es muy difícil.

¿Puede ocurrir en bebés, Javier?

Sí. Es normal que los niños al principio desvíen un poco. En los libros, se dice que durante el primer año es normal. Yo no pongo tanto. Si un niño desvía mucho a los 4 meses, eso no es normal. Cuando empiezan a enfocar, el enfoque se asocia a veces a desviación hacia dentro. Mis hijos, cuando los tenía en la cuna, a veces empezaban a desviar el ojo. Les hacía fotos, pensando «seguro que esta foto la puedo usar en algún momento para enseñar, y no tener que pedir autorización, porque ya soy yo el padre». Desviaron durante un tiempo, y luego dejaron de desviar, y se acabó el problema. Pero las madres dicen «¿Pero eso es normal?», «¿Ya se ha pasado?». «Voy a hacer una revisión, a ver…».

¿Se hereda?

Sí, tiene una parte. Lo que pasa es que no hay unos genes asociados que podamos señalar. «Tengo un tío, un abuelo…». Es una herencia que no es como el pelo moreno o rubio, que puede estar más claro. Esto es más una mezcla de genes.

¿Y por qué en personas con síndrome de Down es habitual, Javier?

A veces engaña. La forma que tienen los ojos de los niños con síndrome de Down puede dar la sensación de que desvían, y no. Es un falso estrabismo. A veces, mi mujer me dice «Javier, mira esa persona en Instagram, desvía el ojo». «Puede que no». Cuando desvía, está claro. Pero los niños con síndrome de Down tienen mucha elasticidad en las articulaciones y alteraciones musculares que pueden traducirse en un problema de desalineación de los ojos. Es frecuente.

¿Y qué tratamientos existen para abordar el estrabismo?

Son los mismos en niños que en adultos, pero no con la misma intención. En un niño, pretendemos que mire con los dos ojos a la vez, no solo la mejoría estética. En un adulto, muchas veces no. Las opciones son las mismas. A veces, las repaso con los padres: No hacer nada (¿qué va a pasar? El niño va a seguir desviando). Gafas (si un niño tiene ocho de hipermetropía, probablemente enfoque; le pongo la gafa y se resuelve). Prismas (no se usan mucho en los niños; son unas gafas triangulares que desvían la luz; se usan más en adultos). Ejercicios de terapia visual (a los padres les gusta mucho). Toxina botulínica o cirugía (procedimientos más intervencionistas; la toxina debilita un músculo; la cirugía cambia los músculos de sitio para que tiren más o menos). Es una cirugía por fuera del ojo.

¿Qué puede pasar? ¿Recomiendas pasar por las fases anteriores a la cirugía, o hay casos concretos en los que dices «hay que operar directamente»?

En los adultos, casi todos van directos a cirugía. En los niños, no hay que pasar por todos. Sería agotador. Si le pongo la gafa y, en cuatro meses, no lo resuelve, ni prisma, ni ejercicios, ni toxina, vamos a cirugía directamente. Se lo explico a los padres para que vengan preparados. Les doy criterios: si ves que tu hijo con la gafa está bien, está bien; pero, si ves que sigue desviando, ven preparado, porque te voy a decir que va a ser quirúrgico.

¿Hay casos en niños que digas «esto no se puede operar», o normalmente se pueden operar la mayoría?

En niños, sí se pueden operar todos. Es verdad que hay alguna excepción, pero, en general, todos pueden acabar operándose. He tenido casos de adultos operados cuatro veces, a los que les han dicho que ya no pueden operarse más, y yo digo «vamos a intentarlo». Al final, es mover músculos para allá y para acá. Habrá que pelear un poquito con las cicatrices y con los tejidos que tienes que levantar para acceder al músculo, pero no hay ningún límite. Un niño con el ojo torcido debería poder operarse. Parece que los médicos estamos siempre deseando operar, pero nos gusta en los momentos en los que hace falta. Soy padre, y sé que, cuando le dices a un padre que tienes que operar a su hijo, no le hace gracia, porque tiene sus miedos: uno de cada 5000 puede que le pase algo, y puede que sea el tuyo.

¿Pero riesgos, Javier? ¿Hay riesgos?

Sí, pero muy pocos. El principal riesgo de la cirugía de estrabismo es que nos quedemos cortos o que nos pasemos, pero eso tiene solución: volver a operar. Ese es el riesgo más frecuente. Afectar la visión es uno de cada 10.000. El segundo riesgo es la cicatriz. Si hago así con la manga varias veces, puede que quede la camisa un poquito arrugada. Después de cuatro o tres cirugías, se te queda el ojo rosita por un lado. Eso también se puede solucionar; puedo poner trozos de tela de otro sitio para reponer eso. Más allá de eso, sangrado…

En cuanto a la anestesia, ¿cómo se hace esta operación?

Los niños, con anestesia general. El riesgo de anestesia general es bajísimo. No es como hace 40 años, que había gente que se podía morir o que no despertaba. Ahora, eso es tan difícil… Los anestesistas me dicen que hay más riesgo de camino a casa que aquí dentro. Yo veo a los anestesistas que tienen al niño supercontrolado. Son esos miedos de la anestesia, que siguen estando, y es natural. Intento tranquilizar a los padres en ese aspecto: me preocupa poco la anestesia; lo que quiero es acertar con la desviación, para que quede bien de una, y no haya que meterlo dos veces.

¿Y se gana visibilidad, Javier, después de una operación de estrabismo?

No inicialmente. Si tengo un ojo recto y el otro torcido, y los alineamos, lo que queremos es que el niño use los dos ojos y trabaje con los dos. La cirugía o cualquier tratamiento pretende alinearlos. Si un ojo no ve nada, puede ser que sí… He operado gente que tiene un ojo ciego y el otro ve; quieren verse el ojo recto. Muevo los músculos y lo alineo, pero con la misma visión. No sabemos qué ocurrirá en el futuro si tiende a irse para fuera o para dentro. Es el único estrabismo quizá con peor pronóstico.

¿Y el postoperatorio? Cuando el niño es operado, ¿cuándo vuelve a su vida normal?

Cuatro o cinco días. Lo que pasa es que va a tener el ojo rojo. La zona blanca del ojo… A veces les digo que pueden tocarla, pero da un poquito de impresión. Eso da algunas molestias, porque ahí llevas puntos, pero, a los tres o cuatro días, los niños están corriendo. Hay padres que me lo mandan: «Se ha operado esta mañana, y ahí está el niño jugando al fútbol por la tarde». Los adultos somos más quejicas.

Eso te iba a decir. En adultos, ¿el postoperatorio es más molesto?

En general los adultos somos más quejicas. Podemos evitar los puntos; tiendo más a usar el pegamento, porque pega la piel, no el músculo. Las molestias son mucho menores.

Impacto psicológico y miopía: causas y mitos

Y la parte psicológica, Javier, ¿cómo afecta? Hablamos más de los padres, incluso, ¿no? Porque los niños son niños, aunque también existen las maldades, ¿cómo afecta esta parte?

Muchísimo. La autoestima… Yo tuve acné cuando era adolescente, y me afectó en el trato con mis compañeros. Era muy estudioso, pero… El trato con las chicas… Ahora, cuando veo un niño con estrabismo… El otro día tuve uno, por ejemplo, de 12 años, con mucho estrabismo. Le pregunté cómo le iba. Me dijo que sí, que le molestaba porque se lo decían. Gente con 50 o 40 años viene porque tiene mucha inseguridad. Un paciente de Teruel, ganadero, decía que no salía de su sitio, que iba al pueblo a comprar y salía corriendo. Es un trastorno de la personalidad motivado por el estrabismo. Le digo que le puedo operar, dejarle muy bien, pero la segunda parte es suya: ganar esa seguridad. Hoy en día, la visión, cómo te ves, es muy importante, y los ojos es lo que miramos. Cuando veo entrar a un paciente con estrabismo, ya estoy oliendo dónde están los problemas. Vamos a tratarlo de aquí a allá.

Es algo que se puede tratar. No es necesario que un niño viva toda su vida con ese problema. Aunque se opere y se trate, luego queda la parte psicológica.

Yo, con 43 años, si mi mujer me dice «qué guapísimo eres», digo «venga ya, hombre». Me acuerdo de aquel momento en el que me gustaban las chicas y no me hacían caso.

Yo recuerdo momentos en el colegio, en el recreo, comentarios que hice, que estoy segura de que hice daño sin ser consciente, y comentarios que me hicieron daño. Son comentarios de niños, sí, pero quedan ahí, y nos van forjando.

Por eso, no dejo llegar a un niño a esa edad en la que intuyo que puede sufrir acoso escolar por culpa del estrabismo. Intento provocar un poquito a los padres para que me dejen tratarlo. A veces, les quito la custodia durante media hora, decido yo, y luego se la devuelvo.

Quizá, como no es algo grave… De estrabismo no se muere nadie

Ni vas a perder visión (bueno, un ojo vago…), pero intento llevar a los padres a mi terreno, para que entiendan que lo he visto mucho en otras personas, y se puede solucionar.

¿Y de la miopía, Javier, qué nos puedes contar?

La miopía es otro de los principales problemas que tratamos ahora. El ojo tiene un crecimiento muy particular. Si el niño ha nacido con un ojo pequeño, ese ojo va a crecer, pero crece según la vida que hagas. Si haces mucho trabajo de cerca, mirando muchas cosas de cerca, le estás diciendo al ojo, en una etapa de crecimiento, que te fabrique un ojo que ve bien de cerca: un ojo miope. No ve de lejos. «Pues haber mirado de lejos, porque has estado todo el tiempo usando tablet, móvil…». La miopía aparece pronto. No depende de la genética. Los móviles no lo han podido provocar. El ojo actúa rápido, y tenemos muchos niños miopes. La clave es frenar esa miopía, el crecimiento. Tenemos tratamientos actuales: alejarse de las cosas, salir al aire libre (más de dos horas al día), lentillas especiales, gafas y gotas. Dependiendo de cada niño, podremos poner unos u otros. Un niño miope debería tener un tratamiento para frenar esa miopía.

Has tocado unas palabras clave: pantallas, móviles, tablets. ¿Cómo afecta todo esto a la vista de un niño, que está en desarrollo?

Le afecta en forma de miopía. Un niño no se va a quedar ciego por usar pantallas. Tengo evidencia de que va a tener más miopía. Creo que les afecta más en otros aspectos: psicológico, de relación, de cómo ven el mundo a través de las redes sociales, el acceso a la pornografía… Más psicológico que oftalmológico. Pero, en forma de miopía, sí. Si un niño me dice que lee mucho a distancia muy corta, es igual de malo que si fuera un móvil. El problema es el tiempo y la distancia. Doy una serie de consejos. No intento imponerlos. Les hablo a los niños o adolescentes: «Mira, si ves que estás usando mucho el móvil, pon un remedio, porque, si no, vas a tener estos problemas». Si son capaces de mirar a tan largo plazo, pues eso les beneficia.

Llevo viendo durante mucho tiempo en redes sociales personas que se ponen con cristales rojos cuando cae la noche, ¿qué pasa con esto? ¿Tiene efecto? ¿Para qué es? ¿Es simplemente una corriente o una tendencia viral?

No beneficia en nada. Tampoco los filtros para la luz azul. Hay gafas especiales para conducir por la noche, para evitar los reflejos, para la fotofobia, que tienen filtros de colores, pero no que beneficien a la salud ocular o a la miopía. Si no lo dice un oftalmólogo, si no ves una fuente oficial que te dé confianza, preferiría no creerlo. Si suena raro («hago unos ejercicios y se me quita la miopía», «me tomo unas pastillas…»), no hagas caso.

Hoy día hay muchos bulos.

Si pero tienen éxito porque hasta a mí me saltan, es porque son llamativos, o el algoritmo me los pone por lo que sea. Si no tienes criterio, te dejas llevar. No creo que te vayan a perjudicar la vista en nada, salvo que sea una aberración, pero te gastas el dinero en unas expectativas que no se van a cumplir. Mucho mejor estar en mejores manos.

Reflexiones finales

Por último, Javier, me gustaría que nos dijeras a quién te gustaría escuchar o ver en este espacio, en «Palabras con Salud».

No tengo un nombre concreto. Algunos profesores míos de la carrera, investigadores, a los que me gusta darles voz. Gente que está poco reconocida económicamente y los vemos en las universidades. Algún investigador que podamos sacar un poquito de su laboratorio y que nos diga qué hace por el futuro. En salud, en este caso, pero en cualquier otra medida. Algún investigador… Seguro que en las universidades de aquí en Madrid no habrá que irse muy lejos.