PSORIASIS: LA ENFERMEDAD QUE VA MÁS ALLÁ DE LA PIEL

Bienvenidos a Palabras con Salud, un punto de encuentro donde hablamos con los mejores expertos para cuidar nuestro bienestar. Soy Marina Montiel y aquí cada palabra cuenta para mejorar tu salud. En este episodio hablamos de la psoriasis, una enfermedad inflamatoria y crónica de la piel. Para abordar este tema hoy en este podcast tenemos a un invitado muy especial, el Dr. Álvaro González Cantero, dermatólogo e investigador especialista del Hospital Universitario Ramón y Cajal y del grupo Pedro Jaén. Con él profundizaremos en los últimos avances para su diagnóstico y tratamientos y también descubriremos el gran impacto emocional que tiene en los pacientes. 

Conociendo la psoriasis

Gracias por sacar un hueco en esa agenda. Antes de empezar con la entrevista, me gustaría que me contaras, que nos contaras, pues bueno, ¿dónde estás? ¿Qué estás haciendo? ¿Qué es lo que estás investigando?

Bueno, pues la verdad que se ha complicado la vida mucho últimamente, pero para bien. Y pues mira, actualmente reparto un poco mi tiempo entre, como has comentado en la introducción muy bien, en el Ramón y Cajal. Ahí lidero un grupo de investigación en torno a la psoriasis, como se ha comentado, y entendemos un poco, cosas que vamos a comentar ahora de cómo puede afectar a otros órganos la psoriasis. Tenemos un grupo de unos 7, 10 investigadores. Luego también estoy en el grupo Pedro Jaén, ahí tenemos la asistencia clínica en consulta, es decir, ver pacientes en el día a día. Y recientemente, hace un año, también montamos un centro que dirijo yo de investigación en ensayos clínicos. Es decir, para desarrollar nuevas terapias para psoriasis y enfermedades parecidas como la dermatitis atópica, el vitíligo, la hidradenitis. Y bueno, y luego otra parte que también me gusta mucho es la docencia, tanto como profesor de universidad como dando charlas y conferencias por el mundo. Este año he estado en Estados Unidos, en México, en Colombia, en Cuba, en Ámsterdam, ahora en Berlín. O sea que intentamos llevarlo lo mejor que podemos, pero la verdad es que se ve que es útil para los pacientes, le interesa a los compañeros y nada, siempre intentando mejorar el ámbito de la psoriasis.

Organizando el tiempo, ¿no?, para poder aportar y sumar en este ámbito. Para empezar la entrevista, vamos a introducir un poco la enfermedad, ¿Qué es la psoriasis?

Pues mira, siempre me gusta decir que es una enfermedad muy frecuente. Afecta al 2-3% de la población. Por ejemplo, en España, un millón de personas tienen psoriasis. Este podcast lo escucharán millones de personas, pues habrá gente con psoriasis ahí, ¿no? Y el hecho de que sea frecuente ha permitido que la conozcamos muy bien y que se haya avanzado mucho en ella. Es una enfermedad, como muy bien has definido, inflamatoria, es decir, de las defensas del cuerpo. Las defensas, las que nos deberían de defender de bacterias o de virus, están alteradas en los genes de las personas y eso hace que en vez de defendernos de lo malo, reconozcan a la piel como algo extraño, como algo a lo que deben de atacar. 

Entonces estas defensas atacan a la piel y generan inflamación por el cuerpo. Normalmente se ven como placas rojas en distintas zonas del cuerpo. Entonces se dice que es una enfermedad inflamatoria por este motivo. Es una enfermedad crónica en el sentido de que una vez que se enciende, por así decirlo, se mantiene en el tiempo salvo que lo tratemos, aunque en algunos casos aislados se quita de repente. Por lo que se definiría como Inflamatoria, crónica y sistémica porque, como ahora veremos, también puede afectar a otros órganos del cuerpo.

¿Y cuáles son las principales causas de esta enfermedad?

Las causas la verdad son complejas y hemos avanzado mucho en los medicamentos, por ejemplo, sin saber muy bien por qué se produce. Sí que sabemos que la persona debe de tener una predisposición genética. Yo siempre digo que la predisposición genética es como cargar la pistola. Es decir, uno nace con la pistola cargada, pero puede que nunca se dispare y la gente puede nunca desarrollarla, pero tienes que tener esa predisposición, esa pistola cargada. Y luego lo que hace que se dispare, son los factores desencadenantes, de los cuales conocemos algunos de ellos. Por ejemplo, ciertos medicamentos como los betabloqueantes, podrían serlo. Algunos medicamentos provocan psoriasis. Infecciones, como infecciones de garganta. Es muy frecuente que en las consultas nos venga gente, «tuve un catarro y me ha aparecido esto por el cuerpo».  Y el tabaco y el alcohol, lo que yo llamo mala vida también. Y luego el estrés, el estrés emocional, tanto crónico como de bajo grado. Y luego otra cosa muy frecuente que yo recuerdo desde que estaba en la residencia, gente que sufre el fallecimiento de un familiar y a raíz de eso, se da un brote de psoriasis. Es decir, esa pistola cargada se desencadena. Por lo tanto, eso es una base genética sobre la que ciertos factores como medicamentos, infecciones, estrés, o muchas veces no lo sabemos. Y ahí tenemos todavía mucha investigación por hacer.

¿A qué edad aparece la psoriasis aunque “esa pistola” no esté cargada?

Es difícil, pero sí que a nivel epidemiológico se reconocen como dos grandes picos, por así decirlo. Puede salir en cualquier momento de la vida, incluso hay algunos en niños, pero eso es raro. Lo más frecuente es que salga en torno a los 20 años, y luego hay otro pico en torno a los 50, 60 años. Son los dos grandes momentos de la vida donde digamos que más frecuente vemos la psoriasis.

Tipos y manifestaciones

¿Y existen diferentes tipos de psoriasis?

Sí, la verdad es que la gente habla de psoriasis como tal, como una sola cosa. Yo que me dedico solo a esto, para mí la psoriasis es como un armario en el que hay muchos cajones y cada cajón es como un tipo de psoriasis, ¿no? La más frecuente es la psoriasis crónica en placas, que es la que todo tendremos en la cabeza, estas placas que aparecen en los codos, en las rodillas, con los bordes bien definidos, que puede aparecer por todo el cuerpo. Pero luego hay otros tipos. Por ejemplo, hay un tipo que es la psoriasis ungueal, que aparece en las uñas de las personas con pequeños huequitos o que a veces se engrosan, es decir, se vuelven más gruesas, por ejemplo, ¿no? Entonces la psoriasis ungueal. Luego hay otra que llamamos psoriasis inversa, que es aquella que aparece en vez de los codos y en la rodilla, aparece en los pliegues del cuerpo, es decir, en la ingle, en la axila. 

Esto aparte de que afecta mucho a la calidad de vida de las personas, todo lo que afecte el entorno genital es muy difícil de tratar. Luego hay otra que es la psoriasis en gota, es decir, que aparecen como gotas de lluvia por todo el cuerpo. Normalmente el perfil es una chica joven y a raíz de un catarro. Luego, por ejemplo, la psoriasis palmoplantar, es decir, que solo afectan a las manos y a los pies. Y a veces hay un tipo que es la pustulosa, es decir, como pequeños granitos que todas las personas que tengan esto y nos estén escuchando sabrán lo que afecta a la calidad de vida, porque suele provocar dolor y a veces no pueden ni caminar. Luego el cuero cabelludo es otra de las áreas difíciles también de tratar por la localización, por la dificultad de aplicar productos y a veces también influye mucho en la calidad de vida, por desprendimientos de descamación de queratina en la ropa, etcétera. Y a veces esto también es muy visual. Y fundamentalmente esto son los grandes subtipos que tenemos de psoriasis o que conocemos.

Me llama la curiosidad el hecho de que a través de un catarro puedas desarrollar psoriasis. ¿Por qué? ¿Cuál es la conexión?

Sí, mira, para entenderlo a mí me gusta explicarlo como que esta persona que tiene la pistola cargada, cuyas defensas están preparadas para atacar la piel, cuando tú tienes un catarro, las defensas se despiertan, van a por el catarro y cuando están yendo por el catarro dicen, «anda, si yo estoy hecho para atacar a la piel». Entonces ya de repente aprovechan el camino y van a la piel. Un poco sería eso. El despertar las defensas en una persona predispuesta. Aunque es curioso que normalmente en catarro y no en otro tipo de infecciones porque bueno, hay células parecidas, etcétera. Pero sí, eso sería una explicación para que la gente que esté escuchando pueda entenderlo.

¿Y podemos hablar de factor genético? Es decir, ¿se puede heredar la psoriasis?

Como tal no. A mí me gusta decirle a la gente que no lo tengan en consideración a la hora de tener hijos, por ejemplo, que esto no le frene a nadie, por supuesto, porque no suele ser una herencia de padre a hijo. Normalmente la gente, a veces recuerda un tío, un tatara algo que tiene esto, pero a veces puede ser también por azar. Hoy en día la información que tenemos, por supuesto, el mensaje muy importante es que esto no suponga ninguna restricción a la hora de tener hijos el hecho de tener psoriasis pensando que lo puedan heredar. Esto no lo tenemos que tener en consideración. Y la carga genética, es decir, no hay un gen de la psoriasis, sino que hemos visto que habría muchos que podrían estar relacionados. Entonces bueno, es difícil. Sí que pensamos que hay una causa genética, la pistola cargada, pero el ponerle nombre a los genes y esto todavía todavía no lo tenemos muy bien definido o desarrollado.

Diagnóstico y síntomas de la psoriasis

¿Y qué síntomas caracterizan a la psoriasis que la diferencian del resto de enfermedades relacionadas con la piel?

Sí, fundamentalmente la psoriasis se manifiesta en la mayoría de los casos como placas, es decir, lesiones en la piel rojas y con descamación, es decir, con un poquito de escama. Roja y escamosa, serían las dos características fundamentales. Los bordes bien definidos. Es decir, para diferenciarlo, por ejemplo, de un eccema o de una dermatitis. Las placas en los eccemas tienen los bordes difusos, es decir, tú no sabes dónde empieza y dónde acaba. En cambio en la psoriasis están bien definidos, son muchas veces redonditas, descamativa, A veces pican y a veces no, como los pimientos de padrón un poco. Antes se pensaba que no picaba, hoy en día sí que hay pacientes que nos manifiestan que sí que pica. Y nos ayuda mucho la localización, como he dicho, codos, rodillas, detrás de la oreja. Esto mucha gente que está escuchando dirá, «anda, yo yo». Detrás del cuero cabelludo, en el glúteo, en la línea interglútea, en el ombligo. Es muy importante, cuando yo enseño a residentes o a estudiantes, ¿no?, «oye, ¿será un eccema, será una psoriasis?», aquellas personas que tengan en el ombligo es muy importante la manifestación ahí, también la rodilla. Y luego bueno, como hemos comentado, a veces el área genital también.

¿Y cómo se diagnostica? ¿Es difícil diagnosticarla?

Bueno, no tenemos prueba, es decir, no hay una analítica, no solemos hacer biopsias. Mucha gente viene, «vengo a que me haga analítica», no, es a ojo en la mayoría de los casos. Luego en casos dudosos se puede hacer una biopsia, pero normalmente a ojo de la persona entrenada, del dermatólogo, que con estas claves que seguro que ya con lo que te he dado nos podría ayudar en la consulta y ya con estas claves es más un diagnóstico clínico. Muchas veces en la gran mayoría de la psoriasis es fácil o relativamente fácil y luego hay dudas que tenemos que sacar pues estos trucos. Incluso a veces pues nos consultamos, a veces es muy frecuente que en mi consulta siempre que tenemos dudas los compañeros nos llamamos, «oye, mira, ¿qué te parece tal?», o tomamos una biopsia y se analiza el microscopio, pero digamos que esto en un porcentaje bajo.

Más allá de la piel

¿Y esta enfermedad puede afectar a otros órganos?

Sí, esta es una pregunta muy interesante que te agradezco que hagas porque bueno, es nuestra línea de investigación. Es decir, cuando doy estas charlas por el mundo en gran parte es por esto, ¿no? Nosotros hemos visto y otros compañeros que para entenderlo bien, igual que se inflama la piel, se pueden inflamar otras partes del cuerpo. La más conocida y la que más les preocupa a los pacientes son las articulaciones, es decir, se pueden inflamar las articulaciones por cercanía y por afinidad de la enfermedad, entonces se llama artritis psoriásica. Una enfermedad que se llama artritis psoriásica. La mayoría de las veces primero aparece la psoriasis en la piel y posteriormente evoluciona a las articulaciones. Por eso el papel que tenemos los dermatólogos en detectar y preguntar a los pacientes son cuatro puntos que voy a comentar ahora, porque es útil, en alguna otra entrevista que he hecho en la radio, he hecho esto y la gente luego se ha diagnosticado nada más que por escucharlo. Por eso ya lo saben y preguntan, porque si no preguntan y no asumes que tú tienes esto en la piel y lo otro está relacionado, ¿no? Entonces bueno, esta artritis psoriásica la tienen un 20% de los pacientes con psoriasis. Es decir, de cada 100 pacientes con psoriasis, 20 desarrollan artritis que tiene tratamiento. Siempre damos mensajes positivos, es decir, todo esto lo damos porque hay opciones de tratamientos para todo lo que estoy comentando aquí, hay soluciones y eso es muy importante.

¿Cuáles son los síntomas fundamentales? Yo lo resumiría en cuatro, es decir, en los dedos, normalmente de las manos o de los pies inflamación, pero inflamación importante. Dolor e inflamación como una salchicha, solemos decir, ¿vale? Que se pongan los dedos como una salchicha es un signo de artritis psoriásica. Otro, dolor, por supuesto, inflamación en las articulaciones. Dolor e inflamación en el talón, es decir, normalmente el dolor es por la mañana y mejora durante el día. Entonces gente que se levanta cojeando con dolor en el talón y luego mejora. Y luego dolor en el glúteo alternante, es decir, dolor en un glúteo, pero igual, por la mañana y luego mejora. El dolor mecánico no inflamatorio, es el que no es de la psoriasis, es más al final del día. Pues como a todos nos duele un poquito la espalda después de cargar peso, etcétera. Pero si alguien amanece con hinchazón en el dedo, dolor en el talón, dolor en el glúteo en alguna articulación y además tiene psoriasis, podría estar relacionado y le invitamos a que consulte con un reumatólogo. Y luego, igual que se inflaman las articulaciones, hay otros órganos que también nosotros investigamos como las arterias del corazón. Se podrían inflamar. Entonces esto es un mensaje igual positivo en el sentido de que si alguien tiene psoriasis, pues que tenga en consideración el controlarse los factores de riesgo cardiovascular, es decir, el tabaco, la diabetes, el colesterol, la tensión arterial, etcétera. Y luego, el hígado igualmente son ciertas ideas que lo que nos hacen ver es que si tienes psoriasis, pues tendrás que cuidarte y consultar a tu especialista.

Imagino que todo esto que nos estás contando, Álvaro, tiene también sus efectos en la calidad de vida de los pacientes, ¿no?

Mucho, muchísimo. Al final es una enfermedad muy visual, muy estigmatizante para los pacientes. Los pacientes no quieren ir muchas veces a la playa, no quieren ponerse bañador, no quieren usar cierto tipo de ropa negra por si le cae escama. Entonces afecta mucho. A la mayoría de mis pacientes, después de la primera parte de la consulta, siempre antes de explorarles, cuando ya tenemos una buena relación médico-paciente, les pregunto, «oye, ¿y tú cómo estás con todo esto? ¿Cómo lo lleva?», y lloran un porcentaje importante porque tienen eso ahí guardado, ¿no? Y contarlo pues para ellos es importante.

Sí, porque se ve como, bueno, creo que todas las personas hemos escuchado hablar de la psoriasis y cuando la ves, pues sabes que es una enfermedad y que bueno, que se está en tratamiento. Pero para los que la están sufriendo es algo muy importante y doloroso para ellos, ¿no?

Sí, totalmente. Normalmente suele ser para la mayoría de los pacientes el centro de su vida en ese momento, ¿no? Y como te digo, limita mucho su  vida del día a día, a veces por lo visual, a veces por como hemos comentado afecta a las manos, afectan muchas veces al área genital y esto en personas de 20 años, bueno, en todas las personas, ¿no?, pero bueno, en la adolescencia cuando están desarrollando su personalidad, etcétera, es extremadamente difícil. De hecho, hay algunos estudios de cómo las enfermedades dermatológicas en general, y la psoriasis en particular, afectan psicológicamente a las personas, algunas más que a otras hasta un punto que no te podrás imaginar, incluso por encima de cánceres y demás, porque al final, bueno, lo visual y tal es muy grave. Por tanto, a nosotros siempre nos gusta tocar este tema con los pacientes, ofrecer a aquellos que detectamos que es necesario ayuda o apoyo psicológico, les damos un complemento a veces porque bueno, hay que intentar tratar a los pacientes de la forma más integral posible o solucionar sus problemas como un completo, no solo como la piel, ¿no?, sino todo lo que la piel puede afectar a a la psicología humana que es mucho.

Tratamientos actuales e innovadores

Hablemos de tratamientos. ¿Qué tratamientos tenemos hoy día y cuáles son los más innovadores, los últimos qué destacarías?

Sí, este es un tema muy importante a tocar aquí porque la psoriasis es una de las enfermedades dermatológicas en las que más se ha avanzado en los últimos años. Por lo tanto, hay gente que sí tocó a la puerta de un dermatólogo hace x años y le dijeron que no había nada para esta enfermedad. Y entonces, lo que he aprendido es que la gente que tocó una o dos veces hace tiempo, ya no vuelve a tocar más, se resignan y dicen, «yo ya sé que no hay solución para esto, tengo que vivir con ello». Entonces, un mensaje muy importante es que hoy en día hay soluciones para la psoriasis. Esto es lo más importante, que la gente se anime a tocar la puerta de los dermatólogos, a consultar de nuevo. Y en este sentido contamos con cuatro grandes grupos de medicamentos. Unos son tipo crema, es decir, cuando la psoriasis es localizada se puede tratar con crema. Es verdad hay cremas nuevas también, y luego ya será el dermatólogo el que diga cuál es la más indicada para cada caso. Pero es importante saber que hay cremas nuevas, que bien aplicadas pueden ayudar mucho a las personas. A veces falta también la explicación buena de cómo aplicarla, etcétera, para motivar al paciente a que la use. 

Luego está la fototerapia que consiste en la aplicación de radiación ultravioleta antiinflamatoria que a un tipo de paciente le puede venir muy bien. Y luego ya bueno, están todos los medicamentos tomados, incluso inyectados como tratamientos biológicos, que han revolucionado el mundo de la psoriasis. Son medicamentos que ya van dirigidos contra la molécula concreta que está alterada en psoriasis. Básicamente es como apagar la enfermedad. Son fármacos muy seguros, ya hoy en día tenemos datos de miles y miles y miles de pacientes que durante los últimos años hemos visto que ya no tocan el hígado, no tocan el riñón. Y la verdad es que esto ha cambiado la vida de muchas personas. Es verdad que a veces es difícil acceder a ello, la mayoría hasta ahora han estado en la sanidad pública. 

Por eso yo creo que el mensaje fundamental es que hay tratamientos de distintos tipos, todos ellos muy eficaces., ya depende de cada caso concreto. Incluso si alguien tiene otras enfermedades, hoy en día tenemos tantas herramientas que podemos tratar a gente hasta en el embarazo, que es una de las preguntas que muchas veces la gente de la calle pregunta, ¿no?, «¿si estoy embarazada o dando la lactancia me puedo tratar?». Hoy en día la dermatología tiene soluciones para que todo paciente pueda estar ayudado, acompañado y que la psoriasis no suponga un problema para ello. Entonces el mensaje final es que hay soluciones y hay que consultar a los profesionales para ello. Entonces yo creo que ese mensaje es importante que quede lo más claro posible para que cada paciente se adapte al tratamiento según su caso.

Dudas frecuentes de los pacientes

Hablabas de esas preguntas que surgen en la calle, ¿no?, en el día a día de los pacientes. Yo tengo dos. Una de ellas es, ¿con psoriasis en el pelo, puedo echarme tinte?

Sí, hoy en día, es verdad que muchas veces se prohíben muchas cosas a los pacientes que no lo respalda la ciencia, y yo siempre soy muy partidario de que el paciente con psoriasis viva como lo que es, ¿no?, una vida normal. Y no hay evidencia científica de que el tinte sea negativo y malo. Obviamente va viendo uno, ¿no?, si tiene más o menos alérgenos, irritantes y tal. Por lo tanto el mensaje es que sí se puede utilizar sin duda y sin problema.

¿Cada cuánto habría que lavar el pelo?

Ahí no hay ninguna consideración, igual que una persona que no tenga psoriasis. Hoy en día sabemos que lavar el pelo es bueno, es verdad que hay un falso mito de que la gente piensa que se le puede caer. Bueno, la inflamación de la psoriasis puede hacer que se te caiga el pelo. Por lo tanto la solución es tratar la psoriasis, pero se pueden lavar el pelo. Esto es algo que mi compañero Sergio Bañó, tricólogo, siempre lo comenta, ¿no?, que la gente tiene miedo a lavarse el pelo cuando piensa que se le está cayendo el pelo, ya sea por la psoriasis o por otra cosa. Y es al revés, el pelo hay que lavarlo mucho cuando la gente piensa que se le está cayendo. Esto siempre lo explico como una planta que vamos cortando para que salga lo nuevo. Entonces el pelo que se va a caer, si lo dejamos ahí sin lavar, no permite que el nuevo salga. Por eso, al lavarlo facilitamos que el nuevo salga en un futuro. Por lo tanto, una persona que tenga psoriasis se puede lavar sin ningún problema.

Estilo de vida y prevención

Y los cambios en la dieta o en el estilo de vida, ¿cómo pueden ayudar a un paciente a mejorar en la psoriasis?

Sí, esto es super importante. Por un lado está el tema del peso, es decir, hoy en día sabemos que tener un índice de masa corporal alto, es muy negativo para la psoriasis por varios motivos. Empeora la gravedad, es decir, a más peso peor psoriasis, peor se responden a los medicamentos y además, la gente está más afectada psicológicamente. Hay una relación entre el peso y la afectación psicológica. Por lo tanto, por un lado está el peso, y por otro lado el tipo de dieta. Hoy en día el patrón dietético que mayor evidencia tiene para la psoriasis es la dieta mediterránea bien hecha y que muchas veces no la hacemos muchos, ¿no? Nosotros en este sentido trabajamos a nivel de investigación, estamos haciendo un proyecto con dieta mediterránea con Miguel Ángel Martínez González, uno de los mayores expertos del mundo en dieta mediterránea y sí que se están viendo efectos positivos. La dieta mediterránea, como ya sabréis y por recordar un poco, consta de 14 puntos que se pueden buscar fácilmente en internet y se basa fundamentalmente en tres piezas de fruta, dos de verdura al día, predominio de pescado, uso de aceite de oliva en cada una de las comidas y diario, los frutos secos y evitar los procesados. Esto no es un alimento ni otro, sino hoy en día lo vemos como una orquesta en la que tiene que estar el violín, el piano, etcétera, es decir, todo estos alimentos tienen efectos sinérgicos sobre la salud de las personas que a la psoriasis le ayuda por supuesto a las lesiones cutáneas, pero también a toda esa inflamación que decimos que se puede ir a otros órganos como la articulación, el corazón, etcétera. Por lo tanto, lo ideal para un paciente con psoriasis es que de esos 14 puntos que pueden encontrar en la dieta mediterránea, intentar llegar lo máximo a los 14 y como yo les digo, «si está en nueve, pues intenta cada semana subir un puntito en la medida de lo posible». Ya siempre les digo, «bueno, tanto el paciente como la familia que aprovechen y que intenten adaptarse todos a esa dieta mediterránea equilibrada».

Nos va quedando poco tiempo, pero quiero hacerte dos preguntas más. Una de ellas es ¿Qué factores ambientales pueden desencadenar un brote de psoriasis?

Ahora hay mucha investigación sobre el tema de la contaminación y lo están relacionando. Todavía no hay datos sólidos, pero sí que parece que la contaminación pueda ser negativa. Hay una cosa clara  y es que todos los pacientes dicen, «mira, yo me voy a la playa y mejoro», y lo que no sabemos ya es si es por el estrés, por la contaminación, por el agua, por el sol, pero todos mejoran. Entonces sí que influye, a algunos por el ambiente, otros por la radiación ultravioleta y a otros les puede mejorar por el agua del mar. Pero sí que parece que como factor ambiental, hay indicios de que la contaminación pueda tener un efecto negativo. También sabemos que el tabaco influye de forma negativa, pero ahí falta un poquito más de evidencia científica.

Y luego, por último, ¿cómo es posible prevenir los brotes de psoriasis o reducir por lo menos su frecuencia y la intensidad?

Hay varios puntos aquí. Unos son por los factores ambientales, es decir, hay pacientes que ya se conocen y saben que si toman alcohol en exceso les sale psoriasis, que si se estresan sale psoriasis. Por lo que es muy importante también conocerse muy bien a uno mismo. Pero fundamentalmente como resumen yo diría la buena vida, o sea, es decir, todo con moderación, pero intentar, no fumar, alcohol, tema de dieta que hemos comentado, todo esto es muy muy importante. Y luego es verdad que puede ayudar a prevenir con medicamentos. Nosotros por ejemplo, recomendamos cremas que funcionan y que las solemos poner incluso de mantenimiento, es decir, tú aunque estés controlado y no tengas nada en los codos, dos días a la semana se puede aplicar de forma preventiva una crema que es muy cómoda y que eso ayudará a que evitemos brotes, cuidar la piel, etcétera. Por lo tanto, cuidar los factores ambientales que hemos comentado a lo largo de la entrevista, y luego por supuesto la aplicación sobre la piel de los productos que en este caso el dermatólogo haya recomendado y que son idóneos para mantener la piel a largo plazo y que no solo mejoren puntualmente.